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Martes, 09 de julio de 2013   |  Número 26 Año II
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EL CHECK-LIST ELUDE HASTA MEDIO MILLÓN DE MUERTES, SEGÚN ESTUDIOS INTERNACIONALES
La falta de atención es la principal causa de errores en la medicación hospitalaria
La organización sanitaria debe comprometerse a explicar al enfermo el fallo acaecido

Javier Barbado / Imagen: Pablo Eguizábal. San Lorenzo de El Escorial (Madrid)
El presidente de la Sociedad Española de Farmacia y jefe del Servicio del Hospital La Fe de Valencia, José Luis Poveda, ha lamentado que, todavía, en muchos centros del país la mayoría de los eventos adversos que sufre el enfermo se relaciona con la medicación prescrita y, además, una de las principales causas que conducen al error es la memoria o falta de atención del profesional sanitario. En el caso del hospital al que pertenece, por ejemplo, el 34,7 por ciento de los pacientes sufrió errores en la medicación que, según los estudios epidemiológicos llevados a cabo, tuvieron lugar en la fase de administración en el 58,7 por ciento de los casos.

 José Luis Poveda, presidente de la Sociedad Española de Farmacia y jefe de Servicio del Hospital La Fe de Valencia; Manuel Gómez Fleitas, jefe de Servicio de Cirugía General, Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander; David Martínez Hernández, director del curso organizado por Áliad, y Andrés Sebastián Santiago Sáez, presidente de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios y jefe de Servicio de Medicina Legal del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Este y otros postulados se han planteado durante la celebración, en el Euroforum de San Lorenzo de El Escorial (Madrid), de la Jornada de Seguridad del Paciente organizada por la compañía Áliad y a la que ha asistido un considerable número de expertos en esta materia. El foro forma parte de los Cursos de Verano de la Universidad Complutense de 2013.

José Luis Poveda ofrece datos del programa de La Fe de Valencia.

Aranaz señala la responsabilidad del centro ante el error.

Poveda ha citado el programa “Carro Centinela”, que ha revelado que, en el 69 por ciento de las ocasiones, la memoria y la falta de atención fueron, en efecto, la causa del error en la prescripción. Visto en su evolución a lo largo de varios meses, el programa detectó cómo se pasó del 61 por ciento de los pacientes del hospital con errores en la medicación al 43 por ciento, lo que dejó en evidencia la oportunidad de llevar a cabo esta clase de protocolos.

José Luis Poveda, presidente de la Sociedad Española de Farmacia y jefe de Servicio del Hospital La Fe de Valencia; Manuel Gómez Fleitas, jefe de Servicio de Cirugía General, Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander; David Martínez Hernández, director del curso organizado por Áliad, y Andrés Sebastián Santiago Sáez, presidente de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios y jefe de Servicio de Medicina Legal del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

En este contexto, Poveda ha defendido la necesidad de motivar y formar al profesional sanitario en seguridad del paciente, y ha resaltado la importancia de trabajar “con un enfoque compartido basado en la gestión y organización por procesos orientadas a la calidad”.  Según ha señalado, en La Fe de Valencia se ha llevado a cabo un “cambio de paradigma” con la creación de un área específica de gestión de la seguridad y el riesgo que comience por evaluar la calidad de cada servicio y, a continuación, logre su acreditación.

Rocío Martín Barbero, jefa de Enfermería del Hospital San Agustín de Dos Hermanas de Sevilla, y María Carmen Fuente Blanco, supervisora de Calidad en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. A continuación, Carmen Trillo Civantos, supervisora de Hospitalización y enfermera de Enlace de Continuidad Asistencial en este último centro hospitalario, y Carmen Hernando de Larramendi, asesora de Calidad y Seguridad del Paciente de la Fundación Mapfre y jefa de Servicio de Análisis Clínicos del Severo Ochoa de Leganés. En la última instantánea, José Luis Poveda.

Medio millón de muertes evitables por el check-list

Por su parte, Manuel Gómez Fleitas, jefe de Servicio de Cirugía General, Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, ha explicado el origen de un protocolo de revisión quirúrgica o check-list instaurado en este centro. El proyecto tomó como referencia las indicaciones en este campo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y fue llevado a cabo por un grupo de trabajo especializado.

En la primera imagen, el presidente de Aegris (Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios), José María Ruiz Ortega, junto con la directora general de Áliad, Ana María Rodríguez de Viguri. En la fotografía del centro, Jaime García Rubio, jefe de Proyecto de Áliad, junto con Teresa Pi-Sunyer, de Epiech Consulting. A la dcha., Pablo Rodríguez, responsable de Comunicación de Áliad, posa con Daniel Craven-Bartle, gerente del Hospital San Juan Grande de Jerez..

En la actualidad, de 11.840 intervenciones de quirófano en el hospital, 10.070 han seguido el check-list establecido y, en ellas, se han registrado 3.670 incidencias (36,4 por ciento). En concreto, los problemas detectados se relacionaron con la correcta identificación del enfermo, la quimioprofilaxis antimicrobiana, la preparación del paciente para la operación, la evaluación previa, el uso de tecnología compleja, el instrumental utilizado y, por último, la esterilización adecuada.

Gómez explica el check-list del Marqués de Valdecilla.

Gómez Fleitas cito la cifra recogida en publicaciones internacionales con relación a las muertes evitables por medio del check-list: medio millón (la investigación que lo deduce incluye a hospitales de todo el mundo), y, acto seguido, instó a aumentar la cultura en seguridad del paciente y potenciar el trabajo en equipo. Aludió al registro de incidentes del equipo del Marqués de Valdecilla al que pertenece, pero no se atrevió a relacionar todavía el check-list implantado con la reducción de aquéllos y, en general, de la morbi-mortalidad de los enfermos intervenidos.

Por último, Andrés Sebastián Santiago Sáez, presidente de la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios y jefe de Servicio de Medicina Legal del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, explicó cómo funciona aquélla e hizo mención de las “instrucciones de seguridad” que publican sus responsables, que incluye verificaciones quirúrgicas, identificación de muestra biológicas,  notificación de caídas y de eventos adversos en general.

Intervención del profesor Aranaz

Como colofón a la jornada, se ha reflexionado sobre que la pena impuesta al profesional de la salud que comete un error supone, en realidad, la principal causa de que el problema persista, ya que aquél tiende a esconder el fallo cometido por miedo a la represalia.

Así lo ha manifestado Jesús María Aranaz, jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial del Hospital San Juan de Alicante. De acuerdo con este especialista, la organización sanitaria no debe descuidar, por otra parte, ser ella la que dé explicaciones al enfermo del evento adverso producido e incluso de pedirle disculpas si resulta apropiado.

De estas dos maneras Aranaz se ha referido a “la segunda víctima” de los errores asistenciales: el profesional de la salud, que a menudo sufre la carga de conciencia y de desprestigio parejos a lo sucedido aparte de la sanción que camina por la vía jurídica o administrativa.

Aranaz se remontó a la década de los años 80, conocida en el argot como “la década de la mala praxis”, para explicar el origen, en los años 90, del conocido informe “Errar es humano” y toda la serie de iniciativas internacionales en materia de seguridad del paciente que se llevaron a cabo en los años sucesivos.

También se refirió a la profunda transformación de la relación médico-enfermo en las últimas cuatro décadas (“más que en los 25 siglos anteriores”), o que incluye mayor “beligerancia” en ocasiones por parte del paciente que llega a la consulta, y, al mismo tiempo, falta de comunicación con el médico por carencias formativas en este aspecto por parte de ambos. De ahí que reivindicara la necesidad de “liderar en seguridad del paciente, promover el funcionamiento en equipo, reconocer que existen riesgos, buscar un clima libre de culpa, fomentar la colaboración entre los profesionales y procurar que la institución esté comprometida en todo ello”.

Vista del auditorio congregado en el Euroforum de San Lorenzo de El Escorial con motivo del curso organizado por Áliad.

Este docente, considerado uno de los mayores expertos en seguridad del paciente del país, citó diversos estudios, entre otros uno publicado en American Journal of Public Health que reveló que los pacientes con confianza en su médico (probada y ratificada por medio de cuestionarios específicos) padece la tercera parte de problemas que los que carecen de aquélla.

 

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